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Wahl 2017: Kranke Krankenhäuser

Zu wenig Pflegepersonal, zu viele Kliniken, unnötige Operationen, demografischer Wandel. Wie die Parteien die stationäre Versorgung besser organisieren wollen
von Diana Engelmann, 07.08.2017

Müde Ärzte und überarbeitete Schwestern: Nicht in jedem Krankenhaus läuft es rund

W&B/Nina Schneider

Deutschlands Kliniken kranken an vielen Stellen. Zu wenig und überlastetes Pflegepersonal. Ärzte, die 24-Stunden-Schichten schieben. Patienten, die schnellstmöglich entlassen werden, weil sie neuen Patienten Platz schaffen sollen. Je mehr Fälle, desto mehr Umsatz. Blieben Patienten Anfang der 90er-Jahre im Schnitt noch 14 Tage im Krankenhaus, waren es laut Statistischem Bundesamt 2015 nur sieben.

Viele Eingriffe werden anscheinend aus wirtschaftlichen Gründen durchgeführt, nicht weil sie notwendig sind. Laut einer Studie der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) war zum Beispiel 2012 die Zahl von Linksherzkatheter-Eingriffen bei uns mehr als drei Mal so hoch wie im Durchschnitt der 35 OECD-Mitgliedsstaaten. Ärzte führen Operationen durch ohne jegliche Routine. So finden in manchen Kliniken gerade einmal zwei Bauchspeicheldrüsen-OPs im Jahr statt, wie im Krankenhaus-Report 2017 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK zu lesen ist.

Problematische Fallpauschalen

Eine Ursache der Misere sind die Fallpauschalen. Bekamen Kliniken früher Geld pro Tag, den ein Patient blieb, gibt es heute Beträge für Eingriffe. Bleibt der Patient zu lange, verursacht er zusätz­liche Kosten. Damit steigt der ökonomische Druck. Viele Kliniken können ihm nicht mehr standhalten, ohne ihre Patienten schlechter zu versorgen.

Schuld sind auch die Bundesländer, die ihre Investitionspflichten den Kliniken gegenüber nicht ausreichend erfüllen. Zahlten sie 2000 noch 3,4 Milliarden Euro an die Krankenhäuser, waren es 2015 lediglich 2,8 Milliarden, zeigen Daten des Verbands der Ersatzkassen. Ein Minus von knapp 18 Prozent.

Auf dem Land fehlen Patienten

Dazu kommt der demografische Wandel, durch den es auf dem Land teilweise nicht mehr genügend Patienten gibt, die das Krankenhaus vor Ort bräuchte, um rentabel zu sein. Zu viele junge Menschen sind längst weggezogen.

Zahlreiche Häuser werden aber auch am Leben gehalten – zumindest in Städten und Ballungsgebieten –, weil die Widerstände der Kommunen und die Ängste, Arbeitsplätze zu verlieren, zu groß sind. Und der Wunsch der Bürger nach direkter Anbindung an medizinische Versorgung zu dringlich ist. Dabei liegt die Zahl der Klinikbetten pro Einwohner in Deutschland deutlich über dem OECD-Durchschnitt.

Ökonomen kritisieren das Krankenhausstrukturgesetz

Um diese Strukturen zu reformieren, hat Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) zusammen mit dem Koalitionspartner SPD das Krankenhausstrukturgesetz auf den Weg gebracht. Es trat Anfang 2016 in Kraft und erntete viel Kritik. So seien grundlegende Probleme, etwa wie Krankenhäuser ihre Investitionen finanzieren können, nicht aufgenommen worden, bemängeln Gesundheitsökonomen. Daran stört sich auch der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Als zweite Säule neben den Ländern finanziert er Kliniken mit dem Geld der Beitragszahler.

Gerade erst hat Gröhe noch vor Ablauf seiner Amtsperiode ein paar wei­tere Neuerungen festgezurrt: Pflege­personaluntergrenzen im Nachtdienst und auf der Intensivstation. Wo genau die liegen werden, das sollen die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband festlegen. Einigen sich die Akteure bis Juni 2018 nicht, entscheidet das Bundesgesundheits­­ministerium.

Ab 2019 sollen Kliniken mit jährlich 830 Millionen Euro zusätzlich unterstützt werden, um mehr Personal einzustellen. Darüber hinaus haben sie die Möglichkeit, Zuschüsse zu beantragen, falls sie gestiegene Personalkosten nicht anders begleichen können.

Die Opposition hält bisherige Maßnahmen für ungenügend

Die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Maria Klein-Schmeink, nennt das Gesetz einen dürftigen Versuch der Koalition, kurz vor der Wahl noch ein paar Wohltaten zu verteilen. Die Regelungen würden bei Weitem nicht reichen, um die massiven Personalprobleme in den Griff zu kriegen.

Die Linken kritisieren noch massiver. "Die Bundesregierung beauftragt die beiden Organisationen, einen Plan für die neu zu schaffenden Stellen auszuarbeiten, die bereits öffentlich erklärt haben, dass sie gar kein Interesse daran haben", sagt Kathrin Vogler, gesundheitspolitische Sprecherin der Linken. So würden die beiden Akteure wahrscheinlich ein Jahr lang ohne Ergebnis verhandeln, bevor die Bundesregierung sich einschalten werde. Bewahrheitet sich dieses Szenario, wird das Pflegepersonal nicht vor 2019 entlastet.

Sollen sich Krankenhäuser stärker spezialisieren?

Und wie sieht es mit den anderen Baustellen in der Krankenhauslandschaft aus, die dringend beseitigt werden müssen? Zum Beispiel, dass viele Krankenhäuser zu breit aufgestellt sind, um Qualität in allen Bereichen gewährleisten zu können.

Sollte die CDU/CSU die Bundestagswahl im Herbst gewinnen, kann sie sich vorstellen, medizinische Zentren zu schaffen, um Expertise zu bündeln. Die Partei wolle Versorgungszentren einrichten, so Maria Michalk, gesundheits­­politische Sprecherin der CDU.

Ihre Kollegin von der FDP sieht das ähnlich. "Spezialisierung ist notwendig. Gerade im städtischen Bereich, wo viele Kliniken vorhanden sind", sagt Marie- Agnes Strack-Zimmermann. Routine sei ein großer Garant dafür, dass die Leistungen – in dem Fall Operationen – auch gut seien. Wenn Kliniken sich stärker spezialisierten, etwa auf Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, glaubt Strack-Zimmermann, werde der Markt den Bedarf regeln. Häuser, die alles anbieten, müssten im Lauf der Zeit dichtmachen, weil sie die Qualitätsstandards nicht einhalten könnten.

Ambulanten und stationären Bereich besser verzahnen?

Die SPD setzt zusätzlich darauf, ambulante und stationäre Versorgung besser zu verzahnen, vor allem auf dem Land. "Wir brauchen Gesundheitsplanung in den Regionen", sagt Hilde Mattheis von der SPD. Diese zu gestalten, sieht sie auch als Aufgabe der Länder, die für die Krankenhausplanung zuständig sind. Es gilt zu klären, wie viele Kliniken mit welchen Qualifikationen man wo braucht, um alle Bürgerinnen und Bürger gut zu versorgen.

Mit dem Innovationsfonds und dem darin enthaltenen Strukturfonds habe die Partei bereits notwendige Weichen gestellt. Der Innovationsfonds stellt Geld für Versorgungsforschung bereit. Die Mittel aus dem Strukturfonds sollen helfen, unrentable Krankenhäuser abzuwickeln.

Ideen zur Finanzierung

Die Grünen wollen an der Finanzierung von Kliniken rütteln und die GKV stärker zur Kasse bitten. Sie sehen die Länder an die Schuldenbremse gebunden, die verhindert, genügend Geld für neue OP- Säle oder Toiletten zu beschaffen. "Für jeden Euro, den die Länder an Investitionsmitteln aufbringen, sollte die GKV einen entsprechenden weiteren Euro zuschießen", sagt Maria Klein-Schmeink. Ähnlich wie die SPD will die Grünen-Politikerin, dass Krankenhausplanung neu gedacht wird: als Versorgungskonzept, das ambulante und stationäre Einrichtungen besser miteinander verzahnt, sodass sich beide Sektoren ergänzen.

Um das Finanzierungsproblem der Länder von Krankenhausinvestitionen zu lösen, soll laut der FDP der Bund helfen. Länder, die ihren Finanzierungspflichten nachkommen, sollen mit extra Zuschüssen belohnt werden.

Auch die Linken finden, der Bund müsse einspringen. "Wir schlagen vor, dass es eine 50-Prozent-Kofinanzierung vom Bund gibt für Maßnahmen, die den Investitionsstau abbauen", sagt Vogler. Die Partei fordert eine Summe von 2,5 Milliarden Euro.

Insgesamt spricht sich die Partei dafür aus, Krankenhäuser wieder der öffentlichen Hand zu übergeben und die Fallpauschalen abzuschaffen. "Wir würden gerne ein anderes Finanzierungssystem etablieren, das bedarfsgerecht ist, die Kosten deckt und ­weder größere Gewinne noch Verluste macht", so Vogler. Die Politikerin wünscht sich eine Finanzierung, die keine Anreize schafft, Krankheitsfälle auszuweiten, um das System rentabel zu halten.

Mehr unnötige Operationen durch eine geforderte Mindestmenge?

Das ist auch Voglers Kritikpunkt an derzeit diskutierten Mindestmengen für Operationen. Die wird es mit den Linken so nicht geben. Ärzte dürften dann manche Eingriffe nur durchführen, wenn sie eine bestimmte Zahl pro Jahr nachweisen. Nach dem Motto: Ohne Übung kein Meister. Dieses Instrument soll helfen, Patienten einen guten Behandlungsstandard zu sichern und unrentable Häuser zu schließen.

Vogler befürchtet, dass die Menge an notwendigen Operationen bewusst erhöht werden könnte, um eine Leistung weiterhin anbieten zu können. Dann würde sich nicht der Bedarf das Angebot schaffen, sondern das Angebot den Bedarf.

Für die Grüne Klein-Schmeink sind Mindestmengen auch kein Allheilmittel. "Man muss sehr genau hinschauen, wo sie Sinn machen", sagt die Politikerin. Bei komplexen Eingriffen hält sie die Maßnahme für sinnvoll. Für Bereiche wie Frühchenstationen nicht. Damit diese ausgelastet sind, würden Ärzte dann vielleicht nicht mehr alles versuchen, um ein Baby möglichst lange im Bauch der Mutter zu halten.

An den Fallpauschalen selbst will – außer den Linken – auch in der nächsten Legislaturperiode keine Partei rütteln. CDU-Politikerin Michalk: "Die Fallpauschalen haben sich insgesamt bewährt." Hilde Mattheis von der SPD: "Aus einer Fallpauschale bekommt jeder, der die Operation durchführt, das gleiche Geld. Von daher gibt es da erst mal nichts zu regeln."



Bildnachweis: W&B/Nina Schneider

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